发布文号: 宁人社发[2011]325号
各市、县（区）人力资源社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局：
为了认真贯彻落实自治区人民政府第100次常务会议精神，进一步控制医疗费不合理增长，有效减轻群众医疗费用负担，根据国家、自治区有关医改政策及自治区人民政府办公厅《关于关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2011〕166号）精神，现提出以下实施意见。
一、控制医疗费用不合理增长的主要指标
全区基本医疗保险协议医疗机构控制医疗费不合理增长的主要指标有医保政策范围内住院报销比例、门诊和住院次均费用、住院率、转院率、非医保费用占住院总费用比例。
二、控制医疗费用不合理增长的主要目标
（一） 2011年底各协议医疗机构医保政策范围内住院报销比例三级医疗机构职工医保提高到65%以上、城乡居民医保提高到45%以上，二级医疗机构职工医保提高到75%以上、城乡居民医保提高到70%以上，一级医疗机构职工和居民医保均提高到80%以上，力争完成国家规定任务。
（二）2011年底各协议医疗机构门诊和住院次均费用、住院率、转院率等要不高于前三年的平均水平，力争不高于全国平均水平，2012年参保人员医疗费用增长幅度低于全国平均水平。
（三）2011年底各协议医疗机构住院非医保费用占医疗总费用比例三级医疗机构控制在10%以内、二级医疗机构控制在5%以内、一级医疗机构控制在1%以内。2012年三级医疗机构控制在8%以内、二级医疗机构控制在3%以内、一级医疗机构控制在0.5%以内。
三、控制医疗费用不合理增长的主要措施
（一）改革基本医疗保险付费方式。
1.全面推进总额预付结算办法。各市县按照“总额预付、风险共担、超支自付、结余奖励”的原则，在综合分析当地各协议医疗机构前三年参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医保费用占医疗总费用比例、医保政策范围内报销比例等数据并剔除过度医疗等不合理费用后，结合医保基金收支预算管理，合理确定当年各协议医疗机构年度医保基金支付预算总额，将年度预算总额的90%按月预付给协议医疗机构，剩余10%根据服务协议考核后再予支付。对于低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分全部留给协议医疗机构。对于高于年度总额5%以内的，其超出部分由协议医疗机构和医保基金共同分担50%；高于年度总额5%以上的，由协议医疗机构承担。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿或拒收重症患者、分解住院等行为。
2.积极推行按病种付费。各市、县（区）可优先选择临床路径明确、诊疗技术成熟、治愈率高且费用稳定的常见病、多发病种作为付费病种，成熟一个、实施一个，实施一个、推广一个，不断扩大按病种付费范围。病种付费标准可依据该病种前三年的平均费用和临床路径诊疗规范的基础上，在扣除不合理费用后与协议医疗机构协商谈判确定。各地当前除确定部分住院病种外，还应逐步把门诊大病病种纳入按病种付费范围。按病种付费不设住院起付额，也不受医疗保险三项目录的限制，由医疗保险经办机构和参保病人分别以费用绝对额的形式与协议医疗机构结算。采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为。
3.探索推进按人头付费。各地应结合开展城乡居民医保门诊统筹，合理确定门诊统筹人均门诊人次、人均付费标准、一般诊疗费、处方金额和基本医疗服务包，实行按人头付费，有效降低门诊医疗费不合理增长。除门诊统筹实行按人头付费外，各地可在今年年底前先行将生育保险和城乡居民基本医疗保险住院分娩医疗费用（包括顺产、器械产、剖宫产）打包纳入按人头付费范围，生育保险由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算，城乡居民基本医疗保险由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算，参保人员承担自付费用。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为。
4、探索开展门诊日间手术。各协议医疗机构要积极选择具备条件的病种开展门诊日间手术，缩短在院床日，降低医疗费用。门诊日间手术费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例可以较住院报销比例高5%左右。
（二）完善医疗服务质量协议管理，建立协商谈判机制。各市、县（区）医疗保险经办机构与协议医疗机构建立谈判协商机制，及时修订完善和签订协议，将协商确定的医保各类控制指标明确在服务协议内容之中，落实协议医疗机构的责任，加强对医疗机构费用的控制和服务质量的监管，切实保障参保人员权益。自治区和银川市医疗保险经办机构将共同与在银三甲医疗机构进行谈判，商定具体结算方案和各类控制指标。各市要完善出台医疗保险服务质量考核办法并报自治区审核备案，将参保人员住院次均费用、住院率、非医保费用占医疗总费用比例、转院率、医保政策范围内报销比例、大型设备检查阳性率等重要指标纳入考核监控指标量化体系、细化评分标准。由区、市两级相关部门共同组织对银川市三级以上医疗机构医疗保险服务质量的年度考核工作。
（三）建立奖惩机制，将考核结果与医保付费、绩效工资挂钩。
1.建立协议医疗机构医疗服务质量管理考核“三挂钩”奖惩机制。将日常考核和年度考核结果与医保实际付费、年度医保付费总量和绩效工资“三挂钩”。人力资源社会保障部门每年定期组织财政、卫生、药监、物价等相关部门及医疗保险经办机构专业人员对协议医疗机构进行检查和考核，医疗保险经办机构负责日常对协议医疗机构履行协议情况进行检查监督。对年度各类控制指标完成较好的协议医疗机构，按照结算规定给予付费奖励；由主管部门申报，人力资源社会保障、财政部门审批，适度提高单位绩效工资总量；医疗机构医疗保险报销比例超额完成控制指标的，每提高一个百分点，医保统筹基金支付的住院费用年度总额指标相应提高一个百分点。对年度各类控制指标没有完成的协议医疗机构，医疗保险经办机构在年终结算时扣除部分医疗服务质量保证金；由主管部门申报，人力资源社会保障、财政部门审批，适度降低单位绩效工资总量；医疗机构医疗保险报销比例没有完成控制指标的，每降低一个百分点，医保统筹基金支付的住院费用年度总额指标相应减少一个百分点。人力资源社会保障、财政部门审批医疗机构绩效工资总量时，应有医疗保险经办机构提供的控费指标完成情况和建议。
2.建立协议医疗机构医务人员医疗保险服务诚信档案。医疗保险经办机构应将医务人员违规行为及时记入诚信档案并与医保处方权、职称晋升、绩效工资实行“三挂钩”。对检查发现首次违规行为的，由医疗保险经办机构视违规情节，按协议扣罚1-2倍违规费用，由人力资源社会保障行政部门建议卫生部门对责任人给予警告，并扣发1-3个月的奖励性绩效工资。对于违规两次以上的或首次违规情节严重、影响恶劣的，由医疗保险经办机构按协议扣罚3-5倍违规费用，对责任人取消其一年医保处方权，扣发责任人全年的奖励性绩效工资，同时通报有管辖权的人力资源社会保障行政部门对其专业技术职称实行低聘一级且评聘上一级专业职称年限延长五年，不得参加自治区优秀高层次专业技术人才选拔，已入选的撤销所获得荣誉称号及相关待遇。
3.建立和完善医疗机构绩效工资与医务人员接诊人次工作量挂钩的分配机制。医疗机构应将医务人员每月接诊服务人次、合理用药、合理检查、合理治疗等作为重要的考核指标与绩效工资直接挂钩，保障医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，通过向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜，适当拉开医务人员收入差距，调动医务人员积极性。严禁将医疗业务收入作为考核指标与绩效工资直接挂钩，避免发生诱导医务人员过度医疗的行为。
4.协议医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，按照社会保险法规定由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对协议医疗机构有执业资格的主管负责人和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议有关主管部门依法吊销其执业资格。
（1）诊治、记账不验证卡，造成冒名顶替套取医疗保险基金的，以及将非医保费用串换列入基本医疗保险范围支付的；
（2）违反基本医疗保险用药规定，不合理用药、不合理检查、开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方的；
（3）医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品、倒卖药品及重复检查的；
（4）推诿或拒收重病患者，不将符合住院条件的参保人员收入住院治疗，损害参保人员权益，以及其他违反医保规定的；
（5）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗，办理虚假住院、挂床住院、分解住院的；
（6）擅自提高收费标准、增加收费项目的；
（7）将已经打包到按病种付费或按人头付费的检查治疗项目，让参保人员在门诊自费检查治疗，增加患者费用负担的；
（8）违反医疗保险法律法规和政策的其他情形。
（四）建立医疗信息公开制度，增强群众的知情权和选择权。
1.建立医疗费用、药品和医用耗材价格等信息公布制度。各市医疗保险经办机构要按季度在新闻媒体上将本市辖区内二、三级医疗机构的次均住院费用、政策范围内报销比例、按病种付费病种及付费标准等指标进行公布。各医疗机构要将其所有药品和医用耗材名称、规格、招标价格、收费价格、产地等内容在显著位置进行公布，实行住院费用一日清单制，让群众明明白白看病、明明白白消费。
2.建立医疗机构医疗信息排队公示制度。推行医务人员“四个排队”（即：医生用药品种数、药品总金额、抗菌素使用量、患者非医保费用比例排队制度）及医疗机构“十个排队”制度（即：医疗机构业务总收入及增长率、次均门诊费用及增长率、门诊及住院患者抗生素使用比例、次均住院费用及增长率、转院率及增长率、平均单病种费用及增长率、平均住院非医保费用比例、平均住院医保政策内报销比例、大型设备检查阳性率、药品收入占总收入比例排队制度）。建立排队结果分析评估制度，并作为对医疗机构、医务人员考核及不良业绩记录的重要依据，计入医疗保险诚信档案。医院要将“四个排队”结果和医务人员大处方等不良业绩记录情况进行公示。卫生和人力资源社会保障部门要将医疗机构“十个排队”情况向社会公布，增强群众的知情权和选择权。
四、工作要求
（一）加强组织领导。控制医疗费用不合理增长工作政策性强，任务重，要求高，难度大，关系广大人民群众的切身利益。各地要高度重视，切实把这项工作列入重要议事日程，加强领导，统一思想，精心组织，周密部署，做到领导到位，组织到位，工作到位。各地要结合实际抓紧制定控制医疗费用不合理增长实施方案，单位主要负责人要亲自抓，积极协调各方面的关系，齐心协力，抓好落实，确保控制医疗费用不合理增长工作见实效。
（二）加强政策宣传。控制医疗费用不合理增长工作涉及到多方面利益关系的调整，离不开广大人民群众、医药机构的理解和支持。各地要从实际出发，加大政策宣传力度，正确把握舆论导向，坚持以正面宣传为主，充分利用各种宣传媒体，广泛开展宣传活动，引导医疗机构和广大人民群众积极支持和主动参与控制医疗费用不合理增长工作，为政策实施营造良好的舆论氛围。
（三）加强业务培训。各地要加强对医保经办机构、医疗机构医保负责人和经办人员的政策业务培训，使其充分认识控制医疗费用不合理增长的重要意义，准确理解控制医疗费用不合理增长各项政策措施，提高基金使用效益和医疗服务质量，确保将控制医疗费用不合理增长的惠民政策落实到位，推动我区医疗保险制度健康可持续发展。
各地在控制医疗费用不合理增长工作中要不断总结经验，注意研究新情况，解决新问题，对遇到的重大问题要及时报告。
宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅
宁夏回族自治区财政厅
宁夏回族自治区卫生厅
二〇一一年十一月二十一日
