发布文号: 沪府办发［2006］4号
各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
市卫生局、市农委、市发展改革委、市财政局《关于提高本市农村合作医疗保障水平的意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府办公厅
二○○六年一月二十三日
关于提高本市农村合作医疗保障水平的意见
合作医疗制度是农民的基本医疗保障制度。巩固和完善合作医疗制度，是本市落实科学发展观、促进城乡协调发展、解决"三农"问题、全面建设小康社会的重要举措之一。本市合作医疗制度实施已近50年，总的效果较好，在维护农民健康权益方面发挥了很大作用。
但是，目前本市农民的医疗保障水平还相对较低，"因病致贫"、"因病返贫"的问题依然存在。为进一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，根据2005年全国新型合作医疗试点工作会议精神，结合实际，现就提高本市农村合作医疗保障水平提出以下意见：
一、调整合作医疗筹资政策
（一）目标
继续巩固和完善现行合作医疗制度，提高个人缴费水平，加大政府扶持力度。到2007年，郊区各区县（下称"各区县"）合作医疗人均筹资水平都不低于2004年全市人均筹资水平，并建立逐年递增的长效筹资机制，不断提高本市农民医疗保障水平，逐步缓解农民"看病难"、"看病贵"。
（二）原则
1、政府引导、民办公助。郊区合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过支持和引导，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。要进一步巩固和提高合作医疗覆盖率，通过提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，集体经济和社会团体积极支持，逐步提高郊区合作医疗保障水平。
2、分类指导、稳步推进。根据区县不同经济状况和2004年合作医疗筹资情况，区别对待、分类指导。对筹资水平已达标和未达标的区县，分别采取不同的措施，缩小区县之间的差异，逐年提高合作医疗筹资水平。
3、加强管理、规范运行。市、区县要加强对合作医疗的管理，在保证参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。各区县要根据合作医疗资金的承担能力，"以收定支"，合理确定资金使用比例及补偿标准。
4、循序推进，逐年提高。各区县要根据当地社会经济发展状况，结合解决"三农"问题的有关要求和合作医疗运行的情况，每年解决1－2个难题，通过"循序推进走小步"的方式，进一步巩固和完善郊区合作医疗制度。
（三）筹资要求
1、逐年提高合作医疗筹资总水平
目前未达到2004年全市人均筹资水平的4个区县，金山和南汇在2005年、奉贤在2006年、崇明在2007年底前要达到2004年全市人均筹资水平。已达到2004年全市人均筹资水平线的区县，应根据当地经济社会发展状况，进一步提高合作医疗筹资水平。
2、稳步提高个人缴费水平
到2007年，各区县合作医疗资金个人缴纳部分占人均合作医疗经费的比例不低于40%，并按照市统计部门公布的数据，达到不低于2004年当地农民人均纯收入的2.0%。在2004年农民人均个人缴纳占人均纯收入1.3%的基础上，各区县可根据农民的实际经济承受能力，逐年提高该比例，有条件的区县可提前达到或超过该比例。
3、加大政府对合作医疗的扶持力度
根据市政府印发的《关于深化本市农村税费改革试点工作若干意见》（沪府〔2005〕46号）精神，各级政府要加强领导，在充分发挥合作医疗良好的筹资和运行机制的基础上，不断完善合作医疗制度，加大对合作医疗资金的投入。从2005年起，各区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金与个人缴纳资金全市平均之比不低于1∶1。对未达到2004年全市人均筹资水平的区县，2006年区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金，应按2004年全市人均筹资水平匹配的部分先行到位。2007年后及目前已达到比例要求的区县，个人缴费缴纳的增量部分，政府匹配应达到1∶1。政府扶持资金主要由区县、乡镇两级政府分担。从2005年起，市政府将根据2004年参加合作医疗的实际人数，按人均20元标准筹资，重点对困难区县的合作医疗资金予以补助（具体办法另行制定）。
镇村企业职工参加镇保后，因镇村集体经济扶持资金减少所产生的合作医疗筹资缺口，原则上由各区县自求平衡，以确保农民享有合作医疗的实际保障水平得到稳步提高。同时，按照差别政策的要求，市级财政对经济较为困难的区县进行补贴。
按照沪府〔2005〕46号文件精神，对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，按人均100元的标准，由各区县纳入合作医疗大病风险基金专项账户。
4、充分发挥集体经济在合作医疗筹资中的作用
企业、村集体应继续执行市政府批转的《关于改革和完善本市农村合作医疗制度的意见》（沪府〔1997〕13号）的规定，按时、足额缴纳合作医疗资金。区县政府要根据"民办公助"的原则，加大对合作医疗资金的统筹力度，保证合作医疗资金筹集到位。
5、有关部门继续给予合作医疗经费支持
按照市政府批转的市体改办等四部门《关于巩固和完善本市农村合作医疗的补充意见》（沪府〔2002〕94号）要求，民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗给予补助，并按实际参加人数将补助经费划转合作医疗管理部门。
二、提高合作医疗保障水平
（一）规范资金使用比例
区县、乡镇筹集的合作医疗资金的70%～80%，用于门急诊及5000元以下住院医疗费用的报销。其中，用于社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及村卫生室医疗费用报销的总额，应不低于70%。合作医疗资金的20%～30%，纳入5000元及以上住院医疗费用区县级大病统筹资金。
（二）保证合作医疗的补偿水平
在保证合作医疗资金收支平衡的前提下，各区县合作医疗对门急诊与5000元以下住院医疗费用可报销部分补偿比例，应不低于40%。合作医疗大病统筹补偿水平的最高限额不低于3万元；人均筹资水平高于2004年全市平均水平的区县，补偿水平的最高限额可以提高到5万元。
（三）加大对离土老年农民大病风险的救助力度
对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，在享受大病统筹最高限额后，个人自负超过农村年人均收入50%以上的部分，再按一定比例给予补充性救助补偿（具体办法另行制定）。
现阶段已参加镇保的人员如要求参加合作医疗门诊，按市医保局等四部门制定的《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》（沪医保〔2005〕114号）文件执行，区县和乡镇政府要加强统筹协调，积极支持。
三、进一步加强合作医疗的监督与管理
（一）加强合作医疗管理体系建设
建立市合作医疗管理办公室，加强合作医疗的政策研究、信息汇总、人员培训、调研和协调等工作。各区县要完善合作医疗管理委员会工作制度，定期召开会议，及时通报、传达合作医疗有关情况和信息，研究和协调解决有关问题。
各区县要按照《关于巩固和完善本市农村合作医疗的补充意见》（沪府〔2002〕94号）的规定，落实合作医疗经办机构人员编制，并由同级财政按规定核定、拨付人员经费及办公经费。同时，在市卫生部门统一布置下，开展全市合作医疗信息系统建设，提高管理和服务的能力。
（二）加强合作医疗资金管理
严格执行"以收定支、自求平衡"和"公开、公平、公正"的原则。合作医疗资金要在区县合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户，资金封闭运行，确保资金安全。建立和健全合作医疗财务管理、会计核算等管理制度。合作医疗资金要专款专用、合理使用，全部用于农民的医疗保障，不得挤占、挪用。
（三）合理使用合作医疗资金
各区县要根据筹资水平，结合当地实际，科学合理地确定合作医疗资金支付的范围、标准和额度。合作医疗资金既要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面。对参加合作医疗、年内没有动用合作医疗资金的农民，可根据合作医疗资金使用情况，安排一次常规体检。要公示常规体检的方式和具体检查项目，防止资金超支或过多结余。
（四）强化监督机制
区县合作医疗管理委员会要会同同级财政、审计部门监督、检查本区县合作医疗的运行和资金使用情况。区县合作医疗管理办公室要定期向区县合作医疗管理委员会汇报工作，主动接受监督，并定期公布合作医疗资金的使用情况，保证参加合作医疗农民的知情和监督权利。建立合作医疗资金的定期审计制度，由具有一定资质的审计部门定期对合作医疗资金收支情况进行审计。
（五）规范医疗服务
郊区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及村卫生室应以预防为主，综合开展社区卫生服务，落实各种诊疗规范，完善质量管理。要规范服务行为，保证服务质量，提高服务效率，积极推进社区疾病综合防治工作，减少疾病的发生。推行定点医疗和双向转诊制度，控制医疗费用的不合理增长。卫生部门要完善管理和考核制度，加强对农村合作医疗定点机构服务质量和费用控制的监管。
上海市卫生局
上海市农业委员会
上海市发展和改革委员会
上海市财政局
二○○五年十一月三日
